医案实录梁某,男,21岁。初起寒热,身发丘疹、水痘,于年12月14日上午9:50医院就诊,查:T℃,WBC3.4×10°L。医生予清开灵针、柴胡针及西药布洛芬退热,中药汤剂银翘散加减内服,外用紫金锭,治疗2日未效。至16日,仍热,T38.8℃,又给予青霉素针、穿琥宁针、地塞米松针，甲氰米胍针、抗病毒口服液,外用六神丸等药。下午4时,持续高热,T39℃,全身泛发红色丘疹及水疱,又静滴维生素B、C,中药以犀角地黄汤加板蓝根、白鲜皮、白茅根等凉血解毒利湿治疗。下午6:30,高热不退,T40℃,全身满布水疱,浑浊呈脓疱,医生不敢再诊,医院。晚上8:40,医院急诊医生给予更昔洛韦针静滴、丽珠威口服抗病毒,头孢曲松钠静滴抗菌,中药汤剂紫草、鱼腥草、蒲公英、金银花、连翘、牛蒡子、紫花地丁、薏苡仁、甘草等清热解毒利湿治疗。外用硼酸溶液。药后体温稍退。18日下午3时,患者仍高热来急诊。见:高热,T39.1℃。恶寒,无汗,头面、躯干、四肢满布大量水疱、浑浊脓疱,面部尤甚,密集黄豆大小脓疱部分融合、流滋、脓痂。疲倦、纳差、欲呕、口干口苦、喜温不多饮,大便偏稀,小便可,舌淡、体胖大,苔中淡黄厚,脉浮滑弦数无力。四诊合参,此属太阳、少阳、阳明三阳合病,兼夹湿阻,法当解表清里和解少阳,兼利湿邪。给予小柴胡汤合葛根汤:柴胡30g,党参10g,黄芩10g,法半夏12g,麻黄6g,葛根30g，桂枝12g,白芍10g,苍术10g,茯苓10g,桔梗12,生石膏30g,射干10g,生姜12g,大枣10g,炙甘草6g,1剂。因患者家属强烈要求打吊针,故象征性地给予5%葡萄糖针合维生素C、氯化钾针静滴。下午4:50左右服药,1小时后T39.3℃,未见汗出。前方去射干,加量麻黄为9g,葛根减为20g,桔梗6g,加薏苡仁20g,再服1剂至晚上8:40时,热度升至40.3℃,此时患者大汗出,浸透全身衣服,胸满,气促、不恶寒而诉恶热,烦躁、掀衣被，口干,索饮喜温,家属见状大惊,以为病情加重。诊其脉浮滑而数,并无明显虚弱之象。迅即想起《伤寒论》第71条所言:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干…若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。第72条:“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。”不正是此证么?遂立即处五苓散一方:猪苓10g,茯苓10g,泽泻20g,桂枝6g,白术10g,2剂,先服1剂。服后体温顺利下降,晚10:15时为38.8℃。留方柴胡桂枝汤合五苓散,嘱明后天服用:柴胡25g,黄芩10g,法半夏10g,党参10g,葛根20g,白术15g,桂枝10g,白芍10g,茯苓15g，薏仁20g,大枣30g,生姜10g,炙甘草5g。2剂。次日(19日)热退至正常,当晚有发热至39℃,但很快自行退热,20日早晨体温36.7℃。20至24日均有低热,但精神好转,纳增,咽痛仍明显,脓疱已结痂,大便偏稀。再调整处方以柴苓汤、柴桂汤合参苓白术散化裁。至24日,未再发热,全身脓疱痂皮脱落而愈,惟仍有咽痛,改予半夏散及汤:生半夏6g,桂枝10g,炙甘草6g,3剂。后未再复诊。年6月以他病来诊,谓前次服完药后咽痛立瘥。本案自初发病至笔者接诊之前,中医辨证用药一错再错。初起寒热,病尚在表,即用清开灵误清里热;热度再升,误用穿琥宁、犀角地黄汤清热凉血,至高热不退。后急诊证亦犯同样错误,金银花、连翘、蒲公英、紫草清热解毒凉血,幸有西药抗病毒药“保驾护航”,热度得以暂时稍减。然2日后再发高热,前后历时5日,由小病渐成大病,由轻病转成重症,期同中药误用,当不深究乎?临床观察到,诸多感冒发热病,初起常现太阳表证,本一剂解表发汗药即可愈之。但现在病人多首先选择自服感冒药,而目前充斥市场上的各类感冒中成药多是寒凉清里的板蓝根冲剂、清开灵胶囊等所占据,解表发汗感冒中成药几乎不见踪影。病人服后表邪不能宣散,郁闭于内,热势更甚,病不能愈。若求治于某些中医,一见高热,即断定为里热炽盛,本是太阳表证却不用太阳解表药,一见高热即用医院急诊科的“常规疗法”。对于目前中医之流弊,已故名医江西万友生教授曾一针见血地痛斥其害:“不少人以为流感是热性病,所以要用凉药治疗。初时还以辛凉为主,银翘、桑菊广为运用,后来渐至苦咸大寒(板蓝根等)。理由是它们可以抑制病毒生长。至今国内感冒药市场为寒凉药占领。结果是,大量可用辛温解表麻黄汤,一二剂治愈的风寒感冒患者,却随意用寒凉药,令表寒闭郁,久久不解,酿成久咳不已,或低烧不退,或咽喉不利等后果。临床屡见不鲜,而医者、患者竟不知反省!”大医苦口婆心之疾呼,振聋发聩之良言,好用“清开灵”退热之中医,当有所醒悟!患者虽经多次寒凉清里误治,仍发热、恶寒、无汗,太阳表证未解;口干、口苦、疲倦、欲呕、咽痛,此表邪不解,而正气已伤,“血弱、气尽,腠理开,邪气因入……”病由太阳而入少阳;又因表邪未解,郁闭化热兼而入阳明,呈现太阳、少阳、阳明三阳合病证,故用小柴胡合葛根汤加石膏合方解表清里、和解少阳,加苍术、茯苓、意苡仁利湿,桔梗、射干利咽。然服1剂后并未能退热,非药不对证,实由前医寒凉清里太过,致寒邪郁闭于内,不能宣透。直至数小时内柴胡用到60g,麻黄用到30g,方出现大汗淋漓、恶寒得解。而此时证情,不恶寒反恶热、大汗出、烦躁、渴饮,又是一变局,切莫误以为白虎加人参汤证,《伤寒论》第71条和72条已记述得非常明白。此本有里饮,因发汗太过(如本案之用大剂麻黄),大伤津液,激动里饮所致。与白虎汤鉴别要点在于有无里饮。病人舌体胖大,苔淡黄滑润,显然里饮存在,故当用五苓散(小便不利在来诊数小时内是难以观察判断的)由此可知,《伤寒论》条文叙述很多直接来自于临床实践。故通过此案例后,笔者对五苓散证又有了更深刻的理解。患者诸症愈后,惟咽痛一症数日不除,此亦寒凉药误用之结果。笔者常以半夏散及汤治疗感冒初起之咽痛,或感冒时误用凉药痛久治不愈者,皆应手而愈。观现今很多咽痛患者,一味服用解毒清咽药,然愈清愈痛,愈痛愈清,反复发作,绵绵无期,亦一大“景观”也。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇