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以案说理

——浅谈葛根芩连汤的临床应用

（作者：毛线.1.6）

先看有关葛根芩连汤的四个医案：

（一）葛根芩连汤治疗肩背不适、失眠案。

患者男，24岁，因肩背部不适，失眠一周前来就诊。

症状：易上火，耳朵疼痛，口渴想喝水，大便溏，秽臭难解，3次/日。小便黄，失眠，易自汗。舌质红，苔黄腻，左脉滑，右脉弱。

处方：葛根60克、黄连15克、黄芩15克、炙甘草10克、茯苓30克。

反馈：此方服一剂，诸证皆消。

辩证：（1）自汗、肩背部不适，太阳病，葛根证；（2）大便秽臭，小便黄，舌质红，苔黄腻，左脉滑为阳明证，故用葛根芩连汤。

（二）葛根芩连汤治疗大便粘腻案。

患者男，23岁，大便粘腻1周前来就诊。

症状：平素大便稀溏，因食狗肉后出现大便秽臭，粘腻难解，易矢气；口唇干燥，口渴欲饮水，颜面部多发痤疮，色鲜红；颈椎不适，眠差；舌质红，苔薄白，双寸脉浮紧有力，双关尺沉细弱。

处方：葛根60克、黄连15克、黄芩15克、炙甘草10克、茯苓30克。

反馈：服药1剂后，大便恢复生病之前状态，虽稀溏，但顺畅、气味不再秽臭；颈椎不适明显缓解，睡眠状况良好。

辩证：（1）颈椎不适，太阳病，葛根证。（2）大便秽臭，粘腻难解，易矢气；口唇干燥，口渴欲饮水，颜面部多发痤疮，色鲜红；舌质红，阳明证，故用葛根芩连汤。

（三）葛根芩连汤治疗腹泻案。

患者男，23岁。腹泻1日，前来就诊。

症状：前两日出现全身酸痛，肩背部不适等症状，服用布洛芬后症状消失，就诊前晚出现腹泻，至就诊时已大便7次，除第一次大便明显秽臭滚烫外，其余均为水样便，夹杂不消化食物。颈背部轻微不适，口渴欲饮水，轻微咽痛，精神佳；舌红舌根部苔薄黄，双寸关脉浮滑。

处方：葛根60克、黄连20克、黄芩20克、炙甘草15克、苍术30克、茯苓30克、泽泻30克、猪苓15克、桂枝15克。

反馈：上方服用1剂，患者恢复正常。

辩证：（1）患者自述饮食清淡，与平素无甚差别，考虑近期，流感肆虐，患者得流感后，出现全身酸痛，肩背部不适等太阳证，经布落芬发汗治疗后，病邪未驱逐干净，邪热内陷，表现为典型的“协热下利”，即葛根芩连汤证。（2）颈背部不适，双寸关浮滑，为太阳葛根汤证；（3）口渴欲饮水，舌红苔薄黄，双寸关滑为阳明证，因出现水样便，伴口渴，兼用五苓散。

（四）葛根芩连汤治疗婴儿腹泻案。

患者婴儿，11月。腹泻2日，10次/日，鸡蛋花样便。

症状：病情由患儿父亲描述。患儿反复发热4日后，体温恢复正常，但出现腹泻，饮水、饮奶后出现腹泻，鸡蛋黄样，秽臭，屁股红，纳可、精神佳。

处方：葛根24克、黄连10克、黄芩10克、炙甘草10克、苍术20克、茯苓20克、泽泻20克、猪苓12克、桂枝12克，一剂，水煎服。

服法：嘱咐患者家长，药熬好后，每次喂药5ml，半小时服用1次，观察患儿腹泻情况，如下利频率降低，即延迟服药间隔为1小时或2小时，后患儿父亲反馈，患儿服药3次，共计15ml药物，当日未再腹泻，次日亦未腹泻，遂嘱咐患者父亲可停药。

辩证：（1）此病例与上一则医案一样，亦为协热利，起于外感，表邪夹热内陷，发为葛根芩连汤之下利，在西医里属于流感中以胃肠道症状为主要表现。（2）饮水，饮奶即诱发下利，属五苓散证，故两方合用。

从以上医案可以看出，葛根芩连汤在临床上的应用是非常广泛的，那么把握好葛根芩连汤的临床应用呢？且听我慢慢道来……

葛根芩连汤，出自医圣张仲景的《伤寒论》，第34条说“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之”，由葛根、黄连、黄芩、炙甘草四味药组成。

黄煌教授在《经方使用手册》一书中，定义葛根芩连汤为解酒止利方，有清热止泻之功效，可应用于急性肠炎、痢疾、小儿中毒性肠炎、肠伤寒、麻疹、乙脑、流行感冒等急性病，也可用于治疗糖尿病、高血压、冠心病、脂肪肝、脑中风、心律不齐、颈椎病等慢性病。应用指征包括：下利、心中烦闷而悸、心下痞、项背强急、身重、汗出、口渴、舌红、脉滑数为特征的疾病。第一次读到黄师对葛根芩连汤应用指征的描述时，着实摸不着头脑，随着临床经验的增加，有幸接触几例葛根芩连汤病人之后，对该方的应用有了一些体会：

第一，关于葛根芩连汤的方证。从药物分析，葛根属于太阳经用药，黄连、黄芩属于阳明经用药，因此该方属于太阳阳明合病证。太阳病，葛根指征包括项背强急、身重，特别是项背强急，其指向性极强，一旦见项背强急，必定指向葛根剂。那什么是项背强急呢？通俗说就是脖子、肩背部的不适之感，如发酸、发紧、疼痛、转动不利等等。这个症状在临床上表现也五花八门：比如落枕是项背强急常见的一种表现；有的患者在主诉症状出现的前几天，出现脖子的扭动不利，背部的发紧不适感，也是一种表现，但是这种表现容易被忽略，患者会认为是自己太过劳累，加班久坐导致，属正常表现，不一定会主动提及，医生如不仔细问诊也会忽略。“心中烦而悸、心下痞”，属于黄连，黄芩证，这一点我在临床上的应用体会还不深，但是从另一个角度讲，黄连、黄芩属于阳明经用药，那么就会出现阳明热证的表现，比如口渴、舌红、脉滑数，这是《经方使用手册》中提到的。“大便秽臭、粘腻，便之不爽，肛门便后的红肿热痛”等等，也是阳明热证的常见表现形式。也就是说使用这个方剂一定是抓住太阳阳明两个方面去应用，病人表现出典型的太阳证，汗出怕风、腰背疼痛，同时又出现口渴、大便秽臭，便之不爽等阳明证表现，就可考虑葛根芩连汤。

第二，关于药物剂量和比例问题。药物的剂量基本按照《伤寒论》经方药物的组成比例开，葛根芩连汤方中，葛根、黄连、黄芩、炙甘草药量的比例为8:3:3:2。上述四个病案中，前三个医案，药量是按该比例乘以7，为抓药方便，药量均取整数；后一个医案，按比例乘以3。在实践中，我个人开方的药量虽然比较大，但是因个人煎药习惯，一副药熬出的药量，按每次服药ml，一日2次，可服用2天。也就是说，患者一日服药的剂量为原方除以2，与市面上流行的中药服用方法基本一致。经反复实践证明，该煎药服药方法有效可行。当然，病情较重的情况下，我也会嘱咐患者，增加用药频次，在一日内服完1剂药，随着病情的减轻，减少用药频次，直到停药。

第三，关于婴幼儿用药剂量的问题。大家普遍接受的概念是，小儿用药剂量易轻易小，用量不宜过大。经韦安理老师指点，小儿用药剂量可按大人剂量出具处方，但服药时要减量、多次服用。试想一下，一副药，如果每味药只开3-5克，煎药困难且不说，熬出的药汁会寡淡无味，药效锐减，达不到治病救人的目的。比如上述第四例医案中的婴儿，药量虽为大人药量，但每次服药的剂量远远小于成人，同时将服药的频次与病人病情的进展相结合，病情初始或者尚重时，加大服药频次，一旦病情减轻，即减少用药频次。一次用药剂量，则根据患儿年龄大小进行调整，不失为治疗幼儿疾病的用药服药的好方法。

愿天下无疾，祝平安喜乐！