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鼻衄案

朱某，男，53岁，年3月18日初诊。

反复鼻衄5个月余，经系统检查未发现异常，医院治疗都未见效果。每天于夜间9-11时流鼻血，伴鼻痒，喷嚏，心悸、心慌，舌淡暗、苔厚黄腻，脉右细左滑。

辨治思路

（一）辨证分析

论中载“阳明病欲解时，从申至戌上”。患者发病在阳明主时，结合舌苔，考虑内有阳明郁热，但同时伴有鼻痒、喷嚏的外证表现，内证可见心悸，结合外证，辨证属风邪袭表，肺窍不利，兼有郁热。另舌淡暗，脉有细者提示存在血虚和血郁的情况。

（二）立法处方

治以解肌祛风，佐凉血止血，方以桂枝加葛根汤合犀角地黄汤加味。

处方：桂枝、白芍、生姜、大枣、生地黄、牡丹皮、水牛角、三七、蝉蜕、桑白皮各10g，炙甘草6g，葛根30g。每天1剂，水煎服，共5剂。

方中以桂枝汤为底方调和营卫，蝉蜕以轻疏表之邪风，葛根以清阳明，加之桑白皮、水牛角、牡丹皮以加强清热之力，地黄、三七以养血活血，全方表里寒热共调。

（三）治疗效果

二诊：自诉流鼻血尚有，但次数已减，鼻痒、有热感，晚上稍觉烦躁，舌苔白黄腻。

中医辨证：邪郁肌表，兼里热未除。治以辛温微汗，佐用清热凉血。方以桂枝二越婢一汤加味。处方：桂枝、白芍、大枣、苦杏仁、炙甘草各6g，石膏(先煎)20g，生地黄、仙鹤草各15g，牡丹皮、黄苓各10g，炙麻黄、生姜各3g。继服5剂。

2周后患者告知，未见鼻衄，诸症如失，精神清爽。

辨治经验

六经辨证反映了外感病发生、发展、变化与转归，由于外感与内伤常兼夹，且六经与脏腑相连，六经辨证体系是融经络、脏腑、阴阳、正邪、气化、疾病发展阶段、治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系，是所有辨证体系的基础，因而疑难杂症均可按六经辨证进行诊治。[阮氏心顺，阮氏甘，王保华，等。李赛美教授运用经力经验介绍[J].新中医，,39(3):15-16]

桂枝加葛根汤方

14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

葛根（四两）麻黄（去节，三两）芍药（二两）生姜（切，三两）甘草（炙，二两）大枣（擘，十二枚）桂枝（去皮，二两）

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。(臣亿等谨按仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证云，无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。)

医案

出处

李奕诗

李赛美

方剑锋

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