患者刘某某，女，72岁。年09月21日首诊。

主诉：会阴部瘙痒伴疼痛反复发作5年，加重2月。

现病史：患者5年前因在南方居住，天气潮湿，逐渐出现会阴部瘙痒，伴疼痛，夜间加重，严重影响睡眠，5医院检查治疗，服用抗生素、抗真菌、外用擦剂及中药口服，效果不一，不能长期维持疗效，后逐渐出现头痛不适，头部昏沉伴疼痛，视物不清亮。2月前会阴部瘙痒加重，伴疼痛，夜间更甚，导致失眠。刻诊：症状同前，伴心情烦躁，白天精神差，昏昏欲睡，偶感头痛，无其他不适。饮食可，睡眠差，二便调。

个人既往史：手指末端湿疹数年，治疗后遗留角质增厚。高血压病史，血压控制可。正常绝经，无明显不适。

四诊：神志清，语声洪亮，舌质淡，苔白略厚滑。（家属代诉昨日舌苔厚腻黄。）脉略。

辨证思路：患者因久居南方，潮湿患病，湿邪下注为主要病机，符合下焦湿邪为患，瘙痒、疼痛多为风、为热，病位在里，综合为阳明湿热证。结合头痛及湿疹，考虑湿邪同时在表，符合太阳表湿证。综合辨证：太阳阳明湿热证。

治则：开散太阳湿邪，清化阳明湿热。

处方：

首诊：.09.21葛根汤合麻杏薏甘汤合四妙散加减。

二诊：.09.28服药后头痛基本消失，头目清爽，白天昏睡感消失，会阴部瘙痒、刺痛感减轻一半，夜间未再加重，能正常入睡。舌质淡，苔薄。脉略。药以中病，击鼓再进。全方加大川芎、葛根用量，加蔓荆子疏利头目，砂仁守中宣湿。全方如下：

三诊：.10.05会阴部瘙痒疼痛消失，头痛未再发作。白天精神可，无昏沉感，夜间正常入睡。服药后小便增多，无其他不适。自诉从未有过的周身轻松感。要求继续服药巩固。全方增桂枝量，助气化。减土茯苓，加荆芥疏风止痒，同时清利头目。续服5剂巩固。原方如下：

诊后思考：

1、妇科感染患者，中年女性以湿热下注证型最为多见，临床龙胆泻肝汤、四妙散最为常用，同时多配合忍冬藤、红藤、败酱草等清利湿热的中药，提高临床疗效。同时青年女性则以郁热夹湿更为多见，小柴胡合四妙散效果较好。寒湿类型的妇科感染则考虑选用完带汤、参苓白术散酌加防风、荆芥等辛温解表、祛风止痒的中药治疗。

2、该患者病症略复杂，头痛、妇科感染、白天困顿感同时存在，综合辨证为表里具有湿邪，表证以风湿邪气为主，里证以湿热邪气为主，综合后给予葛根汤合麻杏薏甘汤合四妙散加减为主，酌加地肤子、蔓荆子、荆芥等专药治疗。

3、方中荆芥，《神农本草经》记载：“味辛，温。主寒热，鼠瘘，瘰疬，生疮，破结聚气，下瘀血，除湿痹”。荆芥在此患者中，在表能祛风除湿，在里能破结聚气，除湿痹，起到疏风祛湿，通达气血的功效。具体应用体会，需要个人仔细揣摩，实难用文字具体描述，以“邪拢热凝，不得透发”尚能大体描述。