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医案四十二
本周与您分享的医案是：桂枝加葛根汤治愈肩背疼痛伴随头晕半年，间断发作耳鸣5年案。关键词：肩背疼痛；重剂葛根；桂枝加葛根汤方证。张某，女，59岁，初诊日期：年5月13日。
主诉：反复肩背疼痛伴随头晕半年，间断发作耳鸣5年。
现病史：患者5年前出现耳鸣，每次持续半分钟，此后平均2-3天发作1次，未系统治疗。半年前出现肩背疼痛，呈持续性，痛甚则心中烦躁，经常性后背心怕冷，长年需戴围巾，经常性睡眠时向右侧转头时突发头晕，视物旋转，不能睁眼。后查CT、MRI示：小脑A1段纤细，双侧颈动脉斑块，右侧大脑前动脉A1段纤细。此后头晕每日均发作，如坐舟车，抬头、低头、右侧卧位时诱发，平躺时无头晕。
刻下症：肩背每日均疼痛，颈背部怕冷怕风，局部有汗，头晕，每日均发作，耳鸣，平均2-3天1次。全身怕热，烘热，气短，喜长出气，脾气急，睡少，双眼模糊，双踝关节怕热，大便1日2次，偏稀，夜尿0次。
查体：面色红，舌淡暗，苔薄黄，根部黄腻。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。笔者临床体会到桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。本案中患者肩背疼痛，颈背部怕冷怕风，局部有汗，头晕，耳鸣，符合桂枝加葛根汤的方证，故方证辨证为桂枝加葛根汤证。诊断与治疗
诊断：痹病桂枝加葛根汤证。治疗：方用桂枝加葛根汤。桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣12g，炙甘草10g，葛根g（先煎半小时）。8剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。二诊：患者诉服用8剂后，肩背疼痛、耳鸣近5天内未发作，头晕好转70%，大便1日2次，成形。遂守原方，续进7剂。随访：随访1周，肩背疼痛、头晕、耳鸣均未再发作。按语
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。葛根四两，麻黄三两（去节），芍药二两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），桂枝二两（去皮）。上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗，恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”林亿等认为桂枝加葛根汤为桂枝汤但加葛根而成，甚是。《伤寒论浅注补正·辨太阳病脉证篇》说：“观葛根汤证之经输实，为皮毛不虚，则知桂枝加葛根汤证之皮毛虚，并非因经输实所致矣。盖皮毛肌肉，是指周身言，经输是太阳经脉，则专指项背言，故有邪在皮毛而不入经输者，为麻黄证；若兼入经输，则是葛根汤证也；有邪在肌肉而不入经输者，为桂枝证；若兼经输，则是桂枝加葛根汤证也。”唐氏言经输即太阳经脉，邪客之则见项背强，葛根专治经输之邪。《医学衷中参西录·太阳、阳明合病桂枝加葛根汤证》说：“太阳主皮毛，阳明主肌肉，人身之筋络于肌肉之中，为其热在肌肉，筋被热铄有拘挛之意，有似短羽之鸟，伸颈难于飞举之状，故以几几者状之也。至葛根性善醒酒（葛花尤良，古有葛花解酲汤），其凉而能散可知。且其能鼓胃中津液上潮以止消渴，若用以治阳明之病，是藉阳明府中之气化，以逐阳明在经之邪也，是以其奏效自易也。”张氏认为阳明主肉，肌中之筋被热铄而成“项背强几几”貌，葛根性凉而散，启阳明胃腑之津气以逐阳明在经之邪。《圆运动的古中医学·十二、伤寒论方解篇》言：“荣卫表气与阳明胃腑之经气同病。发热、恶寒、头痛、项强、汗出、恶风，荣卫病也。项背几硬直，向后反折，阳明经气病也。桂枝汤解荣卫，葛根解阳明经气也。”知桂枝加葛根汤中，桂枝汤主太阳中风之汗出、恶风诸症，葛根解邪入阳明经之项背强。综上所述，笔者结合临床体会，认为桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。本案中患者出现肩背疼痛，颈背部怕冷怕风，局部有汗，头晕，耳鸣，符合桂枝加葛根汤的方证，故投之以调和营卫，升津舒筋。笔者临床体会到桂枝加葛根汤使用的要点是必须用重剂葛根，仲圣桂枝加葛根汤原方是用葛根四两，即约56-60g，故运用桂枝加葛根汤治疗颈背部僵硬时，葛根最好用60g，若少于60g，则无效或疗效锐减。方证总结
桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。
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?何庆勇教授简介何庆勇，字鹏伟。
博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，北京市科技新星。
现工作于中国医院心内科。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊经方，谨守六经，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药简而效宏，对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的提出了“类方一方证一主证”辨证新体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超00册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生24名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。
国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”
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