自从年澳大利亚科学家Marshall和Warren首次从胃黏膜中分离出幽门螺杆菌（Hp），继之进一步证明幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃癌、MALT淋巴瘤等疾病紧密相关，导致人们对这些疾病病因病理认识的重大突破，开辟了消化系统疾病防治的一个新领域。国内医务工作者也对幽门螺杆菌进行了大量卓有成效的临床和实验研究，在Hp流行病学调查、Hp致病性研究、Hp根治方案制定和Hp疫苗研制等方面取得了许多重要的成绩。但是随着为对付Hp而大量应用抗生素，带来的诸多问题也不容忽视，如Hp耐药率增加，Hp根除难度加大，感染复发率攀升，杀菌药物的毒副作用，滥用抗生素导致菌群失调等。十几年来，笔者在与Hp作斗争的过程中，总结了一些治疗经验，也产生了不少的困惑，同时也引发了一些新的思考。在此提出一些不同的观点，与同仁商榷。

（一）对Hp致病特性的反思

大量流行病学调查证明，幽门螺杆菌是消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌、MALT淋巴瘤等疾病的重要病因，Hp感染可使胃癌、消化性溃疡发生率增加6~8倍，根除Hp可以减少消化性溃疡复发和减少胃癌的发生率。Hp又与功能性消化不良及慢性肝病、冠心病、缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、慢性荨麻疹等诸多疾病相关。无可置疑，幽门螺杆菌是当前严重危害人类健康的致病菌之一，根除幽门螺杆菌感染是预防和治疗相关疾病的最重要措施之一。但是，也有大量的资料证明，幽门螺杆菌广泛存在于正常人群，只有在机体的抗病力弱和细菌的毒力强时才具有致病性。条件致病菌又称机会性致病菌，在某种特定条件下，如集聚部位改变，机体抵抗力降低，或菌群失调时方可导致疾病。幽门螺杆菌虽然与许多胃病关系密切，但也具有不同于痢疾杆菌、伤寒杆菌、霍乱弧菌等致病菌而类似于条件致病菌的一些特征。个人认为，Hp也有可能相似于消化道的白色念珠菌、梭状芽泡杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等，是消化道的一种特殊的条件致病菌。这种认识在理论上可能难以成立，但在临床上还是有不少的依据。

大部分人有Hp感染，但只有少数人引起疾病。胃肠道细菌来自于环境，是和人类共同进化的漫长历史进程中相互适应的结果。胃肠道菌群与人共生，并在维持胃肠黏膜发育、参与宿主肠道防御、协助多种物质代谢、合成维生素K等方面发挥着不可替代的作用。幽门螺杆菌在全球自然人群的感染率超过50%，一些发展中国家高达80%~90%，我国普通人群幽门螺杆菌感染率为42%~84%。而根据上海16医院名医务人员Hp感染的血清流行病学调查中所得到的资料分析，消化性溃疡的患病率仅为5.8%。世界范围内，胃癌的发病率为3.7/10~39.2/10万。由此可见，大部分人的胃中都有幽门螺杆菌的存在，而发生胃癌和消化性溃疡者只为极少数，这说明Hp是消化道的寄居菌群，只有在宿主胃黏膜保护功能下降，机体免疫功能紊乱，或细菌负荷量增加和毒力增强的情况下才会导致疾病的发生。

存在于胃外的Hp一般不引起疾病。多年以来，人们普遍认为胃是Hp的主要生长环境，然而大量的研究证明，口腔、肠道和胆道也有Hp存在，口腔内的各个部位如牙菌斑、牙周袋、龈沟、口腔黏膜、唾液、舌苔等处均有Hp。大多数研究表明口腔可能是Hp的长期聚集地，且与胃内的Hp有相关性，两者具有同源性。口腔中的Hp在胃Hp传播中扮演着相当重要的角色，有的学者认为胃食管反流使Hp到达口腔，也有学者认为Hp是先寄居在口腔，再在适当时候进入胃内的。有学者结合细菌培养、尿素酶试验、免疫荧光抗体染色和电子显微镜观察，发现慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等患者的牙菌斑中有大量Hp，其形态学、生化特征和免疫特征与胃黏膜中Hp相似。从尿素酶试验和抗Hp免疫荧光抗体染色结果分析，胃黏膜有Hp者，牙菌斑均有Hp；胃黏膜未发现Hp者，牙菌斑也有Hp存在，且牙菌斑中Hp的数量和密度均高于胃黏膜。Hp在口腔中一般不致病，只有进入胃中才具有致病性。由此来看，“口—胃”可以相互传播，口腔Hp可能是胃内Hp感染的重要储存库，所以要真正根治胃中Hp必须通过“口胃并治”才能实现。口腔Hp比胃中Hp更难以药物根除，Wignel认为可能是由于Hp寄居于牙菌斑、龈沟、唾液中，全身用药对其作用甚微，尤其是菌斑微生物具有独特的“生物膜”结构，药物难以到达而发挥杀菌作用。口腔Hp在胃内Hp根除后仍然存在，这有可能是胃内Hp再复发的重要原因之一。

Hp对人体免疫也有一些积极作用。胃肠菌群寄居于体内，在生理状态下，大部分细菌有益于人体健康。幽门螺杆菌的致病性无可置疑，但在正常生理状态下，Hp对激发胃黏膜免疫及保护机制等方面也有一定的积极意义。有不少报道指出，幽门螺杆菌感染对胃食管反流有保护作用，根除Hp后胃食管反流病、Barrett食管和贲门癌的发病率反而增加，由此推测幽门螺杆菌感染本身有防御、对抗胃食管反流的作用。其作用机理尚不明了，有学者认为Hp可能是通过激活尿素酶及释放抑制壁细胞泌酸因子而降低胃内酸度，从而对食管起到保护作用。我国在20世纪70~90年代恶性肿瘤总病死率呈上升趋势，胃癌病死率在乡村升幅明显，大城市趋于下降。其结果分析发现，下降的胃癌主要在远端胃部，而近端胃和食管—胃连接部癌症未见下降，甚至发现Barrett食管并发的胃癌有所增加。随着对Hp感染的防治受到重视及干预措施的推广，近年来Hp感染率正呈下降趋势，有专家预言随着Hp感染下降，消化性溃疡、胃癌发病率将减少，而和Hp感染呈负相关的疾病如反流性食管炎、Barrett食管、贲门癌等将增加。又有不少研究显示，在非甾体抗炎药使用中，其胃黏膜前列腺素的合成在Hp阳性者显著高于Hp阴性者，Hp的定植减轻了非甾体抗炎药对前列腺素合成的抑制。Hp感染对同时服用非甾体抗炎药相关的溃疡并发出血尤其是胃溃疡出血有一定的保护作用，这些结果表明Hp可能是非甾体抗炎药相关性胃肠损害的拮抗与保护因子。综上，对于广泛存在于人类体内的幽门螺杆菌与人体之间相互关系的认识还远远没有终结，还有许多未知问题值得我们更深入和更全面地探索与研究。

益生菌对Hp有抑制作用。成人消化道含有多种细菌，细菌在胃肠道内形成了一个多层次的生物层，实现复杂的生态平衡，与宿主和平共处，并构成胃肠黏膜的生理屏障。由于胃酸的杀菌作用，寄居于胃中的细菌很少，胃内除有幽门螺杆菌寄居外，还有乳酸杆菌的生长。很早以前就有学者发现，喜欢喝酸奶的人Hp感染率较低。乳酸杆菌是胃内的主要微生物，可在酸性环境中生存，乳酸杆菌能显著抑制Hp的生长。有动物实验研究先以乳酸杆菌感染小鼠，再给小鼠喂服Hp，结果证实Hp无法在胃内定植；而给已感染Hp的小鼠服用乳酸杆菌，则乳酸杆菌可清除Hp感染，其血清中Hp抗体滴度明显降低。临床实践中也证实乳酸杆菌能有效地抑制Hp感染。乳酸杆菌杀灭Hp的机理主要为：①降低Hp尿素酶活性，从而抑制Hp的定植和繁殖。②分泌过氧化氢和有机酸，从而抑制Hp的生长。③阻止Hp对胃黏膜的黏附。益生菌种类繁多，如乳酸杆菌、双歧杆菌、酵母菌等，目前益生菌制剂已被应用于Hp的治疗，其作用特异、持久，且无明显副作用，成为治疗Hp新方法。

（二）质疑“Hp杀杀杀”

年Schwartz提出“无酸无溃疡”，抗酸成为溃疡病的主要治疗思路和方法。年Marshall和Warren发现了Hp后，变成了“无Hp无溃疡”，杀Hp便成为治疗溃疡病的主要思路和方法。由于胃十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃癌、胃淋巴瘤等与Hp感染密切相关，消除Hp感染已成为这些疾病防治的主要措施之一。但是，见Hp必杀，且一杀到底，必然会走向极端，导致滥用抗生素成灾，引发系列新的问题。常遇到一些医生，为了根治Hp，连续使用抗生素一两个月；也有一些医生，二联不行用三联，三联不行用四联，国产不行用进口，前后用上五六种抗生素，如此可能达到所谓之“根除”，但常常是弊大于利。更有甚者，体检中心包括Hp在内的全面身体检查，即使是健康人只要发现Hp阳性即大量应用抗生素进行杀菌。随着清除Hp药物的广泛应用，Hp对常用抗生素的耐药率逐年上升，以致Hp根除率越来越低。北京地区Hp对抗生素的耐药情况调查结果表明，甲硝唑从年36.3%上升至年79.2%，克拉霉素从年10%上升到年41.9%。根据Megraud报道，Hp对甲硝唑耐药率在发展中国家为50%~80%，明显高于发达国家的9%~12%，此结果可能是缘于发达国家对抗生素应用的严格控制。

Hp耐药性是导致根除失败的主要原因。Hp的基因具有高度的可塑性，不同菌株的基因组存在高度差异，同一细菌在患者体内会发生多个基因组的改变，这种可塑性的基础是Hp具有高突变率和自由重组的能力，Hp通过其自身染色体的突变及球形变而对多种抗生素产生耐药。滥用抗生素不仅对人体造成毒害，浪费大量资金，更为严重的后果是导致胃肠道细菌耐药菌株的产生，并进一步引起耐药细菌在人群和自然环境中的播散。如此发展，可能在不久的将来只能用五联、六联来杀灭Hp了。

胃十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃癌等疾病是多种致病因素共同作用的结果，Hp是重要的致病因子，但绝非唯一的原因。医院消化科的资料分析，十二指肠溃疡、胃溃疡、胃癌的Hp阳性率分别为71.89%、54.03%、38.91%。我国普通人群幽门螺杆菌感染率为42%~84%，而患这些疾病的只是少数人。人群感染Hp后，大多数人无症状，仅部分人患有慢性胃炎、消化性溃疡，仅极少数发展为胃癌。胃上皮细胞既是Hp感染的靶组织，又是抵抗Hp感染的屏障，Hp的致病性取决于细菌的毒力和宿主的免疫力两个方面。《黄帝内经》曰“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，机体感染Hp后是否致病，宿主的免疫状态起着决定作用，若不注意机体抗Hp的免疫作用，一味追求对Hp的杀杀杀，是不全面的，是缺乏辩证思维的。

（三）中医对Hp的独特认识

Hp从口感染而入，属于外邪的范畴。《中国中西医结合杂志》发表的学术论文“细菌的革兰氏染色与中医病邪辨证关系的探讨”，提出革兰阳性球菌为火热之邪，革兰阴性杆菌为湿热之邪的观点，得到大量临床资料的证实，如金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、肺炎双球菌等革兰阳性球菌引起的疾病均具有“火热”特点；而痢疾杆菌、伤寒杆菌、肠炎杆菌、大肠杆菌、霍乱弧菌、变形杆菌等革兰阴性杆菌引起的疾病均具有“湿热”特点。幽门螺杆菌为革兰阴性杆菌，致病也具有“湿热”的基本特征，如易犯中焦脾胃，黏腻阻滞气血，致病缠绵难愈，久蕴伤阴损阳等。已有大量的文献报道，Hp感染临床分型以脾胃湿热证最为多见。罗云坚等对例Hp阳性慢性胃炎进行辨证分型，脾胃湿热型占86.5%。刘利民等对84例慢性胃病中医证型与Hp感染关系的研究显示，Hp感染率从高到低依次为脾胃湿热、肝胃不和、脾虚夹热、脾胃虚寒、胃阴不足。冯莲君等对例胃脘痛的不同中医证型与Hp感染及胃黏膜的组织病理变化进行了观察，发现脾胃湿热型Hp阳性率（87.14%）明显高于肝胃不和型（42.85%）及胃阴亏虚型（54.05%）。陈朝元等对例慢性萎缩性胃炎的不同证型与Hp的关系研究发现，Hp感染者中脾胃湿热证为87.5%。

经中药药理实验和临床观察证明许多中药和方剂具有良好的抑杀幽门螺杆菌的作用。中草药有黄连、黄芩、大黄、黄柏、连翘、白花蛇舌草、地榆、蒲公英、乌药、当归、丹参、高良姜、干姜、秦皮、甘草、广木香、桂枝、乌梅、三七、五味子、白头翁、泽兰、葛根、桑叶、仙鹤草、败酱草、元胡、赤芍、山楂、厚朴、槟榔、马鞭草、鹿衔草、旋覆花、金银花、墨旱莲、生地黄、白及、紫花地丁、石斛、党参等，其中以清热燥湿的黄连、黄芩、黄柏效果最为突出。临床试验也证实一些中成药对Hp有良好的抑杀作用，如三九胃泰、胃复康、荆花胃康胶囊、养胃舒、温胃舒等。

中医治疗学重视辨证论治，强调“正气为本”。Hp感染包括侵入、黏附、定居及繁殖等过程，Hp作为外邪致病因素，只有在脾胃虚弱、正气不足、抗邪能力下降的情况下，才能附着、定植并破坏胃黏膜屏障，而引起炎症反应，导致胃炎和溃疡的发生，即“邪之所凑，其气必虚”，所以正气不足是Hp致病的主要病理学机理。治疗Hp不仅要祛除邪气，更要重视正气的扶助。处方用药，并不是清热解毒药的堆积，而是要讲究辨证论治、理法方药，祛邪与扶正的有机配合，辨病与辨证的相互结合。在健脾益气或养阴益胃的基础上，再加用清热燥湿解毒药，既可保护和修复胃黏膜，改善临床症状，又可杀灭攻击因子Hp，从而提高治疗效果。

（四）对待Hp也要讲辩证法

中医治病，不仅仅只注意局部的病，更重视患病的人，因人制宜是中医重要的治疗原则，是中医辨证论治特色的体现。对待幽门螺杆菌，同样要讲究辩证法，因人而异，因病而异，切不可仅仅应用抗生素进行灭杀。通过十几年的临床体验，个人认为对于Hp感染可根据患者的病种、年龄、体质、细菌数量和毒力来确定应对方法，或除菌务尽或留菌观察，或化菌为利。

1、除菌务尽

Hp是胃癌、MALT淋巴瘤等恶性肿瘤最重要的病因之一，也是引起消化性溃疡发生及复发的重要因素，所以以下几种情况必须积极根除Hp，且要“除菌务尽”。①胃癌癌前病变，如萎缩性胃炎、胃息肉、肠上皮化生或异型增生、疣状胃炎等；早期胃癌术后；有明显胃癌家族史者。②消化性溃疡，尤其是常复发者。③慢性胃炎久治不愈、反复发作者。④久治无效的功能性消化不良。⑤Hp强阳性者。⑥不明原因缺铁性贫血、血小板减少性紫瘢、慢性荨麻疹、口臭等而Hp阳性者。

如何才能提高Hp的根除率，是大家共同探讨的难题，笔者临床体会是：

（1）合理科学的联合用药。迄今为止，尚无一种单一的药物能根除Hp，因此主张PPI与抗生素或铋剂联合应用，应选择疗效高、不良反应少、不易产生耐药性、价格适中的联合用药方案。如有条件可在治疗前做药物敏感试验，有利于抗生素的选择。疗程从1周增加到10~14天，能提高Hp的根除率。对于连续治疗失败者宜间隔3~6个月之后再行Hp根除治疗，因为反复治疗会使Hp发生球形变而对抗生素失去敏感性。

（2）中西医结合治疗。中医整体调治，西医局部杀菌；中医扶正，西药除邪，两者有机结合，能明显提高Hp根除率。姚希贤教授等报道灭Hp胶囊（党参、当归、白术、茯苓、白芍、沉香、木香、黄连、乌梅、丹皮、丹参、厚朴）和新三联（兰索拉唑、克拉霉素、阿莫西林）联合治疗28例Hp阳性消化性溃疡的Hp根除率、溃疡愈合率、愈合质量优秀率和五年复发率分别为96.4%、%、88.9%、4%，明显优于新三联25例之92%、88%、41.2%、10%（P0.01）。胡伏莲教授等设PCM（潘托洛克、克拉霉素、甲硝唑）例、PCM+温胃舒例、PCM+养胃舒例三组相互对照、多中心治疗Hp阳性消化性溃疡，PCM组、PCM+温胃舒组、PCM+养胃舒组的Hp根除率、溃疡愈合率、腹痛缓解率分别为62.25%、70.11%、65.22%，61.9%、%、86.36%、65.22%、86.36%、83.92%，结果表明PCM三联疗法疗效低于加中药的两组。我常遇到一些西药治疗失败的病人，通过中医扶正和胃法与西药三联疗法结合治疗后，多能成功根除Hp。

（3）益生菌的应用。对于根治失败及Hp反复感染者，在应用抗生素的同时或在根除Hp后，口服益生菌制剂，通过改善黏膜表面的微生态，刺激机体特异性或非特异性免疫，提高胃肠黏膜屏障功能，从而抑制Hp的生长、定植和繁殖。国外一项研究将98例Hp阳性患者随机分成2组，其中一组治疗采用传统三联疗法，另一组则在传统三联疗法的基础上加用益生菌，结果发现加用益生菌的治疗组患者Hp根除率达89.1%，而对照组仅63.5%。

（4）根除口腔中的Hp。口腔Hp可能是胃内Hp感染的重要储存库，口服药物难以到达牙菌斑、龈沟、舌苔等处而发挥杀菌作用，所以口腔Hp比胃中Hp更难以药物根除，这有可能是胃内Hp再复发的重要原因之一。所以要真正根除胃中Hp，必须“口胃并治”，三联治疗与口腔洁治同时进行。口腔洁治方法包括口腔卫生指导、一日三次餐后漱口、超声波去除牙菌斑及牙石、龈下刮治、根面平整术、甲硝唑等漱口液含漱等。“口胃并治”能提高Hp根除率和减少Hp复发，如李岩教授报道对门诊消化性溃疡、慢性胃炎患者例，以唾液Hp尿素酶抗原试板、13C-尿素呼吸试验检测口腔及胃内Hp，分别进行埃索美拉唑、阿莫西林、左氧氟沙星常规三联根除治疗及以上三联疗法加牙周洁治术，结果表明，口腔阴性而胃阳性者三联治疗胃内Hp根除率为92.5%；口腔及胃Hp均阳性者仅为60.0%；而口腔及胃Hp均阳性者在三联疗法基础上加牙周洁治术其胃内Hp根除率可达96.3%。曹钟义对Hp阳性胃病患者进行传统三联加口腔洁治，其胃内Hp根除率为92.5%，显著高于单纯三联治疗根除率39.4%。

根除Hp是世界性难题，只用抗生素杀杀杀，弊大于利。在原传统三联疗法基础上联合中医中药治疗，联合益生菌应用，联合口腔洁治等可提高胃内Hp根除率，这也是今后值得进一步探索治疗Hp感染的新途径。

2、留菌观察

机体感染Hp后是否致病主要取决于宿主的免疫状态，若“正气存内”，胃的黏膜屏障功能正常，即便感染了Hp也不会导致胃病的发生。我国普通人群幽门螺杆菌感染率为42%~84%，而发生胃病的只是少数人，证明Hp致病是有条件的。Hp可能作为一种特殊的条件致病菌寄居于胃中，若与宿主和平共处，也许在激发胃肠黏膜免疫、参与胃肠道防御方面有一定的作用。临床上如果见Hp就杀，必然弊大于利。滥用抗生素不仅对人体造成毒害，浪费资金，更为严重的后果是导致胃肠道细菌耐药菌株的产生，并进一步引起耐药细菌在人群和自然环境中的播散，产生难以逆转的恶果。所以，笔者认为对于单纯感染Hp者，如没有引起疾病的证据，则不必应用抗生素治疗，即使是浅表性胃炎、功能性消化不良等疾病,若初发或症状较轻者，也可以不用抗生素，应用中医药来扶助正气、清化湿热、调和脾胃，并指导病人注意饮食和生活调节，同样能取得抑制Hp生长繁殖、恢复胃肠道健康的效果。

Hp流行包括感染、传播、自愈、再感染等环节，目前一般认为成人如非采用正规治疗干预将终生受累，即自愈率接近零，但笔者在临床上曾遇到成年人自愈的病例非常多。儿童因免疫功能未恒定，在Hp定植前可有多次在胃黏膜暴露和短期寄居，最终可在胃黏膜定植，但也可被丢失。一组追踪12年的报告显示，白人儿童有50%Hp感染后被丢失，这说明在儿童期Hp感染后又被丢失是存在的。所以，对于Hp感染的儿童，除强阳性外，如果没有引起疾病的证据或临床症状较轻，不一定要用抗生素杀灭Hp，因为抗生素对儿童的毒副作用更大，Hp在胃中短期寄居，有诱导机体产生保护性免疫反应的可能。

3、化菌为利

根医院消化科的统计资料，反流性食管炎Hp阳性率为23.50%，明显低于正常人群42%~84%的感染率。不少学者通过临床研究，发现幽门螺杆菌感染对胃食管反流有保护作用，根除Hp后胃食管反流病、Barrett食管和贲门癌的发病率反而增加，由此推测幽门螺杆菌感染本身有防御、对抗胃食管反流的作用。因此，对于胃食管反流病，不根除Hp可能更有利于食管疾病的防治。

免疫接种是预防和控制感染性疾病最经济而有效的方法。对Hp疫苗的研究始于20世纪90年代初，利用Hp全菌粉碎抗原辅以霍乱毒素佐剂作为疫苗，结果发现免疫后的小鼠获得95%的保护率。进一步的研究表明，Hp疫苗不但可以预防Hp感染，而且能够治疗Hp感染和抑制胃内细菌数量。我国已完成了Hp疫苗的Ⅲ期临床实验，并取得了一些预防成效，有望在不久的将来得以推广应用。幽门螺杆菌疫苗的研究与开发，就是化菌为利的最好医学实践。

人类发现幽门螺杆菌已将近40年，在防治Hp相关疾病方面取得了巨大的成就，但是人们对幽门螺杆菌的认识还远远没有终结，许多未解之谜有待于我们继续去探索和揭晓，提高幽门螺杆菌根除率，防止复发和再感染任重而道远。

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